حالب دوگانه یا دوشاخه (یورتروسل): علت و درمان
اغلب ما انسان‌ها از هنگام تولد دو حالب داریم که هر کدام از آنها به شکل یک لوله، ادرار را از یکی از کلیه‌ها تخلیه کرده و به مثانه منتقل می‌کند. اما در بعضی از کودکان از زمان تولد دو حالب به یک کلیه متصل هستند و هر دو کار تخلیه یکی از کلیه‌ها را انجام می‌دهند. در چنین مواردی یکی از حالب‌ها قسمت فوقانی کلیه و حالب دوم قسمت تحتانی همان کلیه را تخلیه می‌کند. معمولاً وجود این حالب اضافی مادامی که هر دو حالب به مثانه وارد شوند، مشکل خاصی را برای کودک ایجاد نمی‌کند. اما اگر یک کودک در زمان تولد حالبی داشته باشد که به مثانه متصل نباشد، ممکن است ادراری که از طریق آن تخلیه می‌شود، به جایی در بیرون مثانه بریزد. به این عارضه اصطلاحاً حالب دوگانه یا دوشاخه (یورتروسل) گفته می‌شود. در دختران ممکن است ادرار از حالب اضافی به مجرای ادرار (لوله‌ای که در زمان ادرار کردن، ادرار از مثانه به آن می‌ریزد و از انتهای دیگر آن خارج می‌شود) و یا حتی به آلت تناسلی بریزد. در پسران معمولاً ادراری که توسط حالب اضافی تخلیه می‌شود در نزدیکی پروستات به داخل مجرای ادرار یا به اندام‌های تناسلی می‌ریزد.
درمان حالب دوگانه از طریق عمل جراحی انجام می‌شود. برای جلوگیری از بروز عفونت، ممکن است قبل از عمل جراحی، دوز پایینی از یک داروی آنتی‌بیوتیک به بیمار داده شود. سه نوع مختلف عمل جراحی که معمولاً برای درمان حالب دوگانه انجام می‌شود عبارتند از:
نفرکتومی
اورتروستومی حالب
قرارگیری دوباره حالب
هر یک از این روش‌ها مزایا و معایب خاص خود را دارد. این جراحی‌ها اغلب باید در سنین معینی انجام شود. عمل نفروکتومی را می‌توان در هر سنی انجام داد. اما اگر عفونتی در بیمار وجود نداشته باشد، می‌توان آن را به بعد از شش ماهگی نوزاد موکول کرد. بعضی از جراحان ترجیح می‌دهند که این جراحی را حتی از این هم دیرتر انجام دهند، برای مثال اغلب جراحان توصیه می‌کنند که جراحی به روش قرارگیری دوباره حالب بعد از یک سالگی کودک انجام شود.
علل و عوامل حالب دوگانه
هیچ علت شناخته شده‌ای برای این نقص مادرزادی وجود ندارد. این حالب اضافی فقط در یکی از کلیه‌ها به وجود می‌آید. حالب دوشاخه هم در نوزادان پسر و هم دختر اتفاق می‌افتد، اما معمولاً در دختران شیوع بیشتری دارد. همچنین هنوز ثابت نشده است که عاملی در دوران بارداری باعث بروز این عارضه شود. حالب دوگانه به عنوان یک عارضه ارثی شناخته می‌شود (یعنی از والدین به فرزندان منتقل می‌شود). اگر شما در زمان نوزادی با مشکل حالب دوگانه مواجه بوده‌اید، هر یک از فرزندان شما نیز به احتمال ۵۰ درصد ممکن است به این عارضه مبتلا شود.
نشانه‌ها
بی‌اختیاری ادرار
انسداد حالب و بی‌اختیاری ادرار (ریزش ادرار به بیرون) می‌تواند از نشانه‌های حالب دوگانه باشد.
پسرانی که حالب دوگانه دارند، غالباً مشکل بی‌اختیاری ادرار پیدا نمی‌کنند، زیرا حالب اضافی در پسران ادرار را به جایی در داخل خود بدن می‌ریزد. اما ممکن است نشانه‌هایی از تورم و عفونت مجاری ادراری در آنان دیده شود.
در دخترانی که مشکل حالب دوگانه دارند، احتمال بروز بی‌اختیاری ادرار وجود دارد، زیرا ادرار از حالب اضافی در نزدیکی آلت تناسلی ریخته می‌شود. این مشکل معمولاً بعد از آنکه کودک نحوه استفاده از توالت را یاد می‌گیرد مشخص می‌شود. البته بی‌اختیاری ناشی از حالب دوگانه با سایر انواع بی‌اختیاری تفاوت دارد. چراکه در این کودکان به جای آنکه مثانه به طور ناگهانی و بدون اختیار خالی شود، به طور مداوم دارای نشت و بیرون‌ریزی ادرار است و در واقع لباس کودک همیشه به خاطر نشت ادرار خیس است.
تورم
وقتی که کلیه به خاطر مشکلات حالب نتواند به طور سالم و طبیعی تخلیه شود، خود حالب و بخشی از کلیه متورم می‌شود. این عارضه که اصطلاحاً به آن هیدرونفروز گفته می‌شود، در آزمایش سونوگرافی به راحتی قابل تشخیص است. در بسیاری از کودکان حالب دوشاخه (یورتروسل) را می‌توان در جریان آزمایش سونوگرافی قبل از زایمان که در مادران باردار انجام می‌شود، تشخیص داد. اما حالب دوگانه در همه موارد حالت متورم ندارد و به همین دلیل بهتر است از آزمایش‌ها یا ابزارهای دقیق‌تری برای تشخیص آن استفاده شود.
عفونت مجرای ادرار
تخلیه ضعیف ادرار از حالب دوگانه می‌تواند خطر بروز عفونت مجرای ادرار در کودکان را افزایش دهد. عفونت مجرای ادرار هنگامی اتفاق می‌افتد که باکتری‌های عفونت‌زا به ادرار وارد می‌شوند و از آنجا به طرف بالا به مثانه می‌روند. عفونت مجرای ادرار باعث بروز درد در هنگام ادرار می‌شود.
برگشت ادراری
در نوزادان پسری که مشکل حالب دوگانه دارند، ممکن است یک نقص جزئی هم در داخل حالب وجود داشته باشد که باعث بروز مشکل برگشت ادراری در آنان می‌شود. برگشت ادراری به حالتی گفته می‌شود که در زمان پر یا خالی شدن مثانه، مقدار کمی از ادرار به داخل کلیه برمی‌گردد. این عارضه باعث افزایش خطر عفونت کلیه خواهد شد. علاوه بر آن، برگشت ادراری یکی دیگر از علل عفونت مجرای ادرار در کودکانی است که از مشکل حالب دوگانه رنج می‌برند.
تشخیص
حالب دوگانه اغلب در کودکان تشخیص داده می‌شود و نحوه تشخیص آن نیز به چگونگی بروز علائم آن برای اولین بار بستگی دارد. البته تشخیص این عارضه همیشه به راحتی امکانپذیر نیست. زیرا مشکلات دیگری هم وجود دارند که نشانه‌هایی مشابه با نشانه‌های حالب دوگانه دارند و بنابراین گاهی اوقات این عارضه تا چندین سال به طور دقیق تشخیص داده نمی‌شود. در صورتی که پزشک احتمال بدهد که کودک با مشکل حالب دوشاخه مواجه است اما آثار آن به وضوح قابل تشخیص نیست، احتمالاً از آزمایش‌های دیگری برای تشخیص قطعی این عارضه در کودک استفاده می‌کند. آزمایش‌هایی که اصولاً برای مشاهده مشکلات مربوط به حالب‌ها، کلیه‌ها و مثانه انجام می‌شود عبارتند از:
سونوگرافی
عکسبرداری اشعه ایکس از مثانه (سیستویورتروگرام ادراری یا UVCG)
اسکن جریان کلیوی یا یوروگرام رزونانس مغناطیسی
سیستوسکوپی
ام آر آی و سی تی اسکن
درمان حالب دوگانه
نفرکتومی (همی‌نفرکتومی قطب فوقانی)
در طی این عمل جراحی، کلیه (یا قسمتی از کلیه که تخلیه آن توسط حالب دوگانه انجام می‌شود) برداشته می‌شود. این کار باعث می‌شود که جریان ادرار به داخل حالب اضافی متوقف شود. به این ترتیب دیگر مشکل بی‌اختیاری ادرار وجود نخواهد داشت و احتمال بروز عفونت مجرای ادرار هم کاهش پیدا می‌کند. نفرکتومی برای مواردی که کلیه (یا قسمتی از آن) به درستی توسط حالب دوشاخه تخلیه نمی‌شود، روش بسیار خوبی است. همچنین از این روش می‌توان برای مواقعی که قسمتی از یک کلیه به خوبی کار می‌کند و کلیه دوم هم سالم است استفاده کرد. جراح ممکن است برای انجام این عمل جراحی از روش لاپاراسکوپی (نوعی جراحی که از طریق بریدگی‌های بسیار کوچک و با استفاده از ابزارهای انبرک مانند بلندی انجام می‌شود) استفاده کند، زیرا در اینجا قسمت عمده‌ای از حالب غیر طبیعی را می‌توان برداشت. مهم‌ترین خطرات و عوارض جانبی که این روش به همراه دارد، یکی برداشته شدن بافت سالم کلیه و دیگری آسیب رسیدن به عروق خونی کلیه می‌باشد. اگر مشکل برگشت ادراری به داخل حالب اضافی وجود نداشته باشد، خطر بروز عفونت بسیار کمتر خواهد بود.
اورتروستومی حالب
در این روش جراحی، حالب اضافی از نزدیکی مثانه بریده شده و سپس به حالب طبیعی در قسمت تحتانی کلیه دوخته می‌شود. به این ترتیب ادرار از قسمت فوقانی کلیه به شکل عادی تخلیه می‌شود و بافت کلیه نیز به طور کامل حفظ می‌شود. در این روش، احتمال آسیب رسیدن به حالب تحتانی بسیار کمتر خواهد بود. فقط خطر نشت ادرار به مقدار بسیار کمی وجود دارد. در صورتی که یک استنت (لوله) به منظور تخلیه موقتی کلیه برای بیمار گذاشته شود، برای برداشتن آن ممکن است به بی‌حسی یا بیهوشی بیشتری نیاز باشد.
قرارگیری دوباره حالب
در جریان این عمل جراحی، حالب اضافی از نزدیکی انتهای آن بریده شده و به مثانه دوخته می‌شود. این کار به گونه‌ای انجام می‌شود که ادرار به خوبی از کلیه تخلیه شود و جریان معکوس (برگشت ادراری) نداشته باشد. برای انجام این عمل جراحی اغلب لازم است که یک برش در ناحیه بالای استخوان شرمگاهی زده شود. در این روش احتمال بروز مشکلات و عوارض جانبی برای بیمار در مقایسه با روش‌های دیگر کمی بیشتر است. عمل جراحی به این روش را در نوزادان خیلی کوچک نمی‌توان انجام داد. جراح باید اندازه حالب را کوچکتر کند، بنابراین خطر وقوع برگشت ادراری نیز در آینده کمتر خواهد بود. این جراحی باعث می‌شودکه خطر انسداد حالب نیز افزایش پیدا کند. اما در این روش نیز مانند روش اورتروستومی حالب، تمام بافت کلیه حفظ خواهد شد.
شرایط مورد انتظار بعد از درمان
بهبودی بعد از عمل
سرعت بهبودی بیمار بعد از عمل جراحی، بستگی به آن دارد که از چه روشی برای انجام جراحی استفاده شده باشد. نوزادان و کودکان خردسال معمولاً بین ۱ تا ۵ روز بعد از عمل جراحی در بیمارستان می‌مانند تا بهبود پیدا کنند.
اگر در زمان جراحی یک سوند (لوله) برای بیمار کار گذاشته شود، قبل از مرخص شدن او از بیمارستان و یا در جریان یک ویزیت بعد از جراحی در مطب، این سوند به راحتی برداشته خواهد شد. ناحیه‌ای که سوند در آن گذاشته شده است به خودی خود بهبود پیدا خواهد کرد و نیازی به بخیه زدن ندارد.
در صورتی که از زهکش داخلی برای بیمار استفاده شود، این زهکش در دود ۳ تا ۴ هفته بعد از جراحی برداشته خواهد شد.
عکسبرداری بعد از درمان
معمولاً ۴ تا ۶ هفته بعد از عمل جراحی، یک سونوگرافی از کلیه بیمار گرفته می‌شود تا جراح بتواند نتایج عمل را ببیند. اگر جراحی به روش قرارگیری دوباره حالب انجام شده باشد، احتمالاً از سیستویورتروگرام ادراری (VCUG) برای بررسی وجود برگشت ادراری در بیمار استفاده خواهد شد.
مشکلات احتمالی کلیه در آینده
اگر تمام یا قسمتی از یک کلیه کودک برداشته شود یا خوب کار نکند، اما کلیه دیگر او سالم باشد، کودک در ادامه زندگی خود به مشکلات کلیه دچار نخواهد شد. در اغلب موارد فقط قسمت فوقانی یک کلیه در این عارضه درگیر می‌شود. یعنی بقیه بافت کلیه می‌تواند به خوبی کار کند و عملکرد سالمی داشته باشد. حتی در صورتی که تمام کلیه درگیر باشد، باز هم احتمال بروز مشکلات دراز مدت برای بیمار وجود نخواهد داشت. ما انسان‌ها برای داشتن بدنی سالم و فعال، تنها به یک کلیه نیاز داریم. خیلی از کودکان به صورت مادرزادی فقط با یک کلیه به دنیا می‌آیند و در ادامه عمر خود نیز اصلاً متوجه این قضیه نمی‌شوند. افرادی که یک کلیه خود را اهدا می‌کنند نیز کاملاً سالم می‌مانند. تنها مشکلی که وجود دارد آن است که دیگر کلیه یدکی نخواهید داشت و در صورتی که کلیه باقیمانده شما (به هر دلیلی) آسیب جدی ببیند، شما به مشکل نارسایی کلیه دچار خواهید شد و نیاز به دیالیز خواهید داشت.
عملکرد جنسی
با وجود آنکه ممکن است ادرار از حالب دوگانه به داخل اندام‌های تناسلی ریخته شود، اما این مشکل تأثیری بر عملکرد جنسی بیمار نخواهد داشت. در واقع این مشکل خیلی به ندرت می‌تواند بر توانایی فرزندآوری یک شخص تأثیر منفی داشته باشد. در پسرانی که مشکل حالب دوگانه دارند، ممکن است دستگاه تناسلی فقط در همان سمتی که حالب اضافی وجود دارد، عملکرد غیر طبیعی داشته باشد. اما در صورتی که طرف دیگر دستگاه تناسلی سالم باشد (که در اغلب موارد همین طور است)، بیمار قدرت باروری طبیعی خواهد داشت.