جراحی سنگ کلیه به روش بسته PCNL
در عمل PCNL یا جراحی بسته سنگ کلیه، جراح یک برش بسیار کوچک در کمر شما ایجاد می‌کند تا از طریق همین شکاف، سنگ‌های داخل کلیه را استخراج کند. او سپس یک لوله‌ی توخالی (سوند) را از طریق این شکاف وارد کلیه می کند و سپس یک تیوب مخصوص سنگ‌شکن را از طریق این لوله وارد کلیه می‌کند و پس از شکستن سنگ‌ها، آنها را از طریق لوله‌ی مذکور از کلیه خارج می‌کند. برای انجام این عمل ممکن است از بیهوشی عمومی، موضعی یا نخاعی استفاده شود. ممکن است یک لوله‌ی بسیار باریک دیگر نیز برای خروج ادرار از کلیه در حین عمل، وارد کلیه شود.
این روش برای درمان سنگ‌های کلیه با خصوصیات زیر به کار می‌رود:
دارای قطر بیش از ۲ سانتی‌متر (۰٫۸ اینچ)
سنگ‌های بزرگ ناشی شده از عفونت
سنگ‌هایی که جریان ادرار به بیرون کلیه را مسدود کرده‌اند.
سنگ‌هایی که با روش ESWL یا سنگ‌شکنی بیرون اندامی شکسته نشده‌اند.
مزایا و معایب
مزایای این روش چیست؟
با کمک این روش می‌توان سنگ‌های بزرگ یا سنگ‌هایی با ساختار پیچیده که موجب درد کلیه شده اند را به روشی کم‌تهاجمی از کلیه خارج کرد. در گذشته برای انجام چنین کاری نیاز به ایجاد برشی بزرگ در پهلو و بستری شدن برای مدت طولانی در بیمارستان بود.
در این روش، مدت زمان بستری در بیمارستان ۲ تا ۴ روز است و مدت زمان بهبودی بیمار پس از مرخصی از بیمارستان نیز نسبت به روش قدیمی جراحی، بسیار کمتر است.
با کمک این روش بیمار بسیار سریع‌تر می‌تواند به کار و فعالیت روزمره بازگردد.
معایب این روش چیست؟
در مقایسه با تکنیک قدیمی درمان سنگ‌های بزرگ یا سنگ‌هایی با ساختار پیچیده، تکنیک PCNL هیچ معایب یا نقطه ضعفی ندارد. پیشرفت‌های ایجاد شده در این تکنیک جراحی و همچنین ابزارهای نوین به کار رفته در این روش موجب شده‌اند که جراحان فوق تخصص بتوانند با ایمنی بسیار بیشتری این جراحی را انجام دهند.
انواع PCNL
PCNL به روش معمول
جراحی PCNL برای درمان سنگ کلیه به روش معمول شامل چندین مرحله می‌شود که طی چند روز انجام می‌شوند.
در روز اول، به کمک یک لوله، یک راه باریک به کلیه باز می‌شود و پزشک سعی می‌کند که از طریق آن، تمامی سنگ‌های داخل کلیه را خارج کند. در حین انجام این عمل یک لوله‌ی نفروستومی (لوله‌ی پلاستیکی نرم که از سمت کمر وارد کلیه می‌شود) درون کلیه قرار داده می‌شود تا مایع ادرار از طریق آن از بدن خارج شود.
روز بعد از این جراحی، عکس‌برداری سی تی اسکن انجام می‌شود تا سنگ‌های باقی‌مانده در کلیه (در صورت وجود) شناسایی شوند.
در صورتی که سنگی در کلیه باقی‌مانده باشد، طی جراحی دوم (یا سوم) که از طریق همان راه قبلی انجام می‌شود، از کلیه خارج می‌شود. در مواردی ممکن است لازم باشد یک راه دیگر به سمت کلیه باز شود تا بتوان به سنگ مورد نظر دسترسی پیدا کرد.
زمانی که تمامی سنگ‌ها از کلیه خارج شد، مایع کنتراست رنگی مخصوص عکس‌برداری با اشعه ایکس، از طریق لوله نفروستومی وارد کلیه می‌شود تا بتوان با کمک عکس‌برداری، به طور کامل مطمئن شد که سنگی در کلیه باقی نمانده است. در صورتی که در عکس‌برداری، مشخص شود که همه‌ی سنگ‌ها کاملا استخراج شده‌اند، لوله‌ی نفروستومی نیز از بدن خارج می‌شود. ممکن است در صورتی که ادرار به خوبی از کلیه خارج نمی شود، لوله‌ی نفروستومی تا چند روز در جای خود باقی بماند و یا سوند داخلی برای بیمار گذاشته شود تا حالب و کلیه به طور کامل بهبود پیدا کنند.
PCNL بدون تیوب
طی این عمل، سنگ‌ها به همان روش قبلی از کلیه خارج می‌شوند. تفاوت این روش با روش قبلی در مرحله‌ی نهایی است که متخصص اورولوژی در صورتی که از پاکسازی کامل کلیه مطمئن شود، به جای لوله‌ی نفروستومی یک استنت حالب قرار می‌دهد. در صورتی که نتوان تمامی سنگ‌ها را از کلیه خارج کرد و یا خونریزی زیادی در حین جراحی رخ دهد، جراحی به روش PCNL معمول انجام می‌شود.
چه آمادگی‌هایی قبل از درمان لازم است؟
قبل از جراحی باید عکس‌برداری‌های مخصوص از کلیه انجام شود تا جراح شما بتواند محل دقیق و موقعیت قرارگیری سنگ‌ها را مشخص کند. با کمک این عکس‌برداری‌ها جراح می‌تواند موقعیت سه‌بعدی قرارگیری سنگ‌ها در کنار هم را متوجه شود و بافت‌ها یا ساختار‌های مهمی که در کنار سنگ‌ها قرار دارند را علامت‌گذاری کند تا آگاهانه، از آسیب زدن به آنها اجتناب کند. جراح با کمک این ارزیابی‌ها می‌تواند بهترین محل دسترسی به کلیه برای انجام جراحی موثر را تعیین کند. این جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود و به همین خاطر تا ۶ ساعت قبل از جراحی نباید چیزی بخورید یا بنوشید. داروهایی که لازم است مصرف کنید را می‌توانید با یک جرعه‌ی کوچک آب بخورید. مصرف داروهای رقیق کننده‌ی خون یا داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی را باید ۷ تا ۱۰ روز قبل از جراحی متوقف کنید. پزشک جراح در مورد داروهایی که باید یا نباید قبل از جراحی مصرف کنید به شما اطلاعات دقیقی می‌دهد.
قبل از جراحی یک تست ادرار MSU (نمونه‌گیری از میانه‌ی جریان ادرار) انجام می‌شود تا اطمینان حاصل شود که عفونتی در ادرار نیست و مایع ادرار استریل است. سایر آزمایشاتی که ممکن است لازم باشد انجام دهید شامل تست عملکرد کلیه، شمارش کامل خون و تست لخته شدن خون می‌شود. تمامی ازمایشاتی که باید قبل از جراحی انجام دهید، طی جلسخ ی مشاوره با پزشک، برنامه ریزی می‌شوند.
برای انجام عمل چه چیزی همراه خود بیاورم؟
تمامی آزمایشات و عکس‌برداری‌های انجام شده که مربوط به جراحی شما می‌شوند، مانند عکسبرزداری اشعه ایکس، CT اسکن و سونوگرافی کلیه
داروهایی که مصرف می‌کنید.
در اتاق عمل چه اتفاقی می‌افتد؟
این عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود و بین ۲ تا ۳ ساعت طول می‌کشد. این عمل توسط تیمی متشکل از جراح، متخصص بیهوشی، تکنسین رادیوگرافی و تیم پرستاری انجام می‌شود که به طور هماهنگ با یکدیگر همکاری می‌کنند. طی عمل جراحی، شما به صورت دمر روی تخت جراحی قرار داده می‌شوید. در حین انجام جراحی از تصاویر اشعه ایکس یا اولتراسوند به طور همزمان استفاده می‌شود تا جراح بتواند لوله‌ای که قرار است وارد کلیه شود، در جهت صحیح هدایت کند. پس از وارد کردن لوله در داخل کلیه، سایر ابزارهای جراحی از جمله تلسکوپ، فیبر نوری و ابزارهای گرفتن سنگ‌های شکسته شده از طریق لوله وارد کلیه می‌شوند. در انتهای جراحی ممکن است یک لوله‌ی باریک پلاستیکی با نام نفروستومی که در داخل کلیه قرار دارد و از طریق پوست خارج می‌شود، درون بدن باقی بماند تا ادرار و مایعات اضافی دیگر از طریق آن از کلیه خارج شود. از جراحی برای درمان سنگ مثانه نیز بهره گرفته می شود.
بعد از جراحی
ممکن است بعد از جراحی همچنان یک لوله‌ی باریک دیگر به نام نفروستومی در بدن شما باشد یک داخل کلیه است و از طریق پوست خارج می‌شود. همچنین یک سوند حالب نیز ممکن وارد مثانه شود تا مایع ادرار از طریق آن خارج شود. این دو لوله (کاتتر) قبل از مرخص شدن شما از بیمارستان، از بدن شما خارج می‌شوند. مایع ادرار ممکن است تا یک هفته پس از جراحی با خون آمیخته باشد که این موضوع طبیعی است، مگر این که میزان خون داخل ادرار بیشتر شود.
بلافاصله بعد از جراحی، از کلیه‌ها عکس‌برداری می‌شود تا وجود سنگ باقی‌مانده در کلیه تشخیص داده شود. مدت زمان بستری شما در بیمارستان بین ۲ تا ۴ روز است. در برخی موارد که هنوز در داخل کلیه سنگ‌هایی باقی‌مانده است، جراحی مجدداً با پیلوسکوپی و لیزر انجام می‌شود تا سنگ‌های باقی‌مانده استخراج شوند و کلیه کاملاً پاکسازی شود.
برای بیمارانی که بعد از جراحی، استنت حالب دارند:
ممکن است لازم باشد که به طور مکرر ادرار کنند.
ممکن است در هنگام ادرار کردن دچار درد پهلو و کمر شود.
ممکن است در زمان نزدیک به پایان ادرار در مثانه خود احساس درد کنند.
برای بیمارانی که لوله‌ی نفروستومی دارند:
خوابیدن به سمتی که لوله‌ی نفروستومی قرار دارد، دردناک است.
ممکن است از اطراف محل قرارگیری لوله نفروستومی، مایع ادرار به بیرون تراوش کند.
بعد از برداشتن لوله، ممکن است تا یک یا دو روز از جای آن، ادرار به بیرون تراوش کند.
جای برش ایجاد شده در کمر ممکن است کمی آزاردهنده باشد و درد خفیفی داشته باشد، اما نباید درد آن شدید باشد.
تا یک ماه پس جراحی، طبیعی است که احساس خستگی داشته باشید.
خطرات روش PCNL چیست؟
در صورتی که این روش جراحی توسط متخصص اورولوژی ماهر و باتجربه که آموزش لازم برای انجام این تکنیک جراحی را دیده است، انجام شود و برنامه‌ریزی‌های دقیقی قبل از عمل صورت گیرد، خطرات جراحی بسیار کم خواهند بود. این جراحی به ندرت موجب بروز عوارض می‌شود. عوارض احتمالی این جراحی عبارت‌اند از: عفونت، خونریزی شدید (نیاز به انتقال خون در ۵% موارد، نیاز به آمبولیزاسیون با آنژیو در ۱% موارد و نیاز به انجام جراحی باز برای توقف خونریزی در ۰٫۵% موارد) و آسیب به ارگان‌های مجاور در حین جراحی (طحال، کبد، روده، ریه و دیافراگم).
سوالات متداول
چه کسانی برای انجام این درمان مناسب نیستند؟
PCNL روش جایگزین جراحی باز کلیه و تنها راه خارج کردن سنگ‌های بزرگ از کلیه است. بسیار به ندرت پیش می‌آید که بیماری با وجود داشتن سنگ‌های بزرگ یا سنگ‌هایی با ساختار پیچیده در کلیه، نباید با این روش تحت جراحی قرار گیرد. در موارد نادری که بیمار شرایط فیزیکی بسیار حساسی دارد و یا بافت کلیه به شدت آسیب‌دیده است، ممکن است جراح تصمیم بگیرد که به جای برداشتن سنگ کلیه، خود کلیه را کاملاً از بدن خارج کند.
در موارد زیر ممکن است انجام PCNL گزینه‌ی مناسبی برای بیمار نباشد و به جای آن، اورتروسکوپی گزینه مناسب‌تری باشد:
سنگ‌هایی با قطر کمتر از ۱۰ میلی‌متر
چاقی مفرط بیمار (بیمارانی با وزن بیش از ۴۵۰ پوند)
بیمارانی که داروهای رقیق‌کننده خون مصرف می‌کنند.
درصد موفقیت این عمل چقدر است؟
بسیار مشکل است که به طور کلی یک عدد را به عنوان درصد موفقیت عمل PCNL اعلام کرد چرا که این روش جراحی برای درمان بزرگ‌ترین سنگ‌ها و پیچیده‌ترین شرایط به کار می‌رود. تجربه‌ی ما نشان داده که ۹۰ درصد از بیمارانی که سنگ کلیه بزرگ یا سنگ با ساختار پیچیده دارند، طی یک مرحله عمل PCNL با موفقیت درمان می‌شوند. ما به شدت به این موضوع اعتقاد داریم که سنگ‌های بزرگ یا پیچیده باید به طور کامل از کلیه خارج شوند و کلیه کاملاً پاکسازی شود تا احتمال تشکیل دوباره‌ی سنگ کلیه تا جای ممکن کاهش پیدا کند.
علائم هشداردهنده که باید بعد از عمل، متوجه آن باشم چیست؟
وجود لخته خون در ادرار: این مورد می‌تواند نشان‌دهنده‌ی خونریزی داخلی کلیه باشد.
درد شدید داخل شکم و لگن: این مورد می‌تواند نشان‌دهنده‌ی تراوش کردن ادرار به خارج کلیه باشد.
تنگی نفس: می‌تواند نشان‌دهنده تجمع مایع در ریه باشد.
تب: می‌تواند نشان‌دهنده‌ی عفونت باشد.
ترشح مداوم مایع از لوله‌ی نفروستومی: می‌تواند نشان‌دهنده‌ی مسدود شدن حالب باشد.
بیمارانی که دچار سنگ کلیه می شوند بهتر است رژیم غذایی سنگ کلیه را رعایت نمایند و بیشتر غذاهایی که ملین هستند بخورند و از ورزش های طاقت فرسا و شدید پرهیز کنند. این بیماران دچار سنگ کلیه توجه کنند که مسهل های قوی برایشان مناسب نیست بلکه با خوردن انجیر، روغن زیتون در غذایشان کمی آن را ملین کنند.
گوشت شتر، گاو، گوساله، گوشت های مانده و ماهی شور برایشان مضر است و در مقابل مرغ، جوجه و گوشت پرندگان برایشان مناسب است.
نان فتیر به دلیل اینکه باد در شکم تولید می کند برای افرادی که دچار سنگ کلیه می شوند مناسب نیست اما در مقابل نان خشکار که گندم آن شسته نشده و سبوس آن گرفته نشده، برایشان توصیه می شود.